第11章 不在那里（1/2）

留观区的三号床。

床上躺着一个四十多岁的男人，脸很黑。那种黑不是普通的晒黑，而是常年在太阳底下暴晒干活积淀下来的深色，颧骨处的粗糙皮肤甚至脱了一小块皮。

他的双手安分地放在肚子上。那双手很大，指节粗糙，剪得很短的指甲缝里塞着洗不掉的灰色水泥，其中有两根手指的指甲还劈开了。床尾叠放着一件黄色的工服，背后的反光条边缘已经严重磨毛了。

男人叫马建军。因为持续两天的中上腹痛，他吃了止痛药也没见好转，今天在工友的极力劝说下才来了医院。

林述站在床边，正等着两项检查结果：心电图和肌钙蛋白。

不多时，护士从心电图室走过来，将一条长长的纸带递给林述。他接过来展开一看：十二导联心电图，心率82，心律齐，各导联ST段和T波都正常。

没有任何问题。

他将纸带折好夹进病历里。肌钙蛋白的大概结果还要二十分钟才能出来。

马建军百无聊赖地躺在床上望着天花板，忍不住问：“医生，我这不是心脏的事吧？我明明是肚子疼，你查我心脏干什么？”

这个问题问得很合理。

林述耐心地解释道：“在医学上有一种情况，心脏的问题有时候会表现为上腹部疼痛。我们做这个检查是为了确保安全，先排除一下这种风险。”

“哦。”马建军没再多问，继续盯着天花板发呆。

一个腹痛的建筑工人，为什么会被安排查心脏？因为二十分钟前林述给他做查体时，看到了他头顶上方漂浮的四个字。

淡红色的底，白色的字：【不在那里】。

林述的第一反应是：病灶不在患者说疼的那个位置，疼痛的来源不在腹部。

这在临床上是经常存在的错觉，最经典的例子就是下壁心肌梗死。下壁心梗的疼痛完全可以放射到上腹部，患者自已以为是胃疼，其实发病的是心脏。

马建军四十多岁，是个长期从事重体力劳动的建筑工人，更何况林述刚才问过，他每天还要抽一包半的烟——这属于典型的心血管高危人群。再加上上腹痛的症状和那个【不在那里】的提示，将病灶锁定在心脏，整条医学推理链是完全顺畅的。这也正是林述给他开心电图和肌钙蛋白的原因。

如今心电图正常，基本可以初步排除急性心梗，肌钙蛋白只不过上个双保险。

可如果心脏也排除了呢？“不在那里”意味着不在腹部，那还有什么可能？其实下胸段脊柱的病变可以引起腹痛，胸膜炎或者肺下叶出问题同样也会。

于是，他给马建军做了胸部叩诊和听诊。结果显示双肺清晰，叩诊和心音都完全正常。

胸部排除了。那就剩下脊柱？

就在林述低头考虑要不要给马建军查脊柱的时候，赵学峰手里拿着保温杯，穿着那双洗得发旧的白色运动鞋，不紧不慢地从留观区另一头巡视过来了。

他路过一、二号床时并没有多做停留，走到三号床前时，看了一眼床头卡：【马建军，男，46岁，腹痛待查】。赵学峰顺手拿起挂在床边的病历翻开，视线在医嘱那一栏扫过，看到了那两项检查名：心电图、肌钙蛋白。

他的目光微不可察地停顿了一下。随后他合上病历，走到床边。

“肚子具体哪里疼？”他开口问。

马建军用手指在剑突下方比划了一下：“大概这里。”

赵学峰点点头，将右手放在马建军的中上腹轻轻按压：“这里疼吗？”

“有点疼，但不是最疼的。”

赵学峰的手往右侧移了几厘米，又按了一下：“这边呢？”

“不太疼。”

他的手继续往右下方游移，一直压到了右侧腰线附近。“那这——”

话还没说完，马建军的身体本能地瑟缩了一下，右腿瞬间弓了起来：“疼！”

赵学峰的手停在那里没有移开。紧接着，他以更深的力度往下按压，然后突然猛地松开了手。

“哎哟！”马建军的身体出现了极其明显的蜷缩反应。

是反跳痛。

赵学峰直起身，抬头看了林述一眼。那一眼里没有批评，也没有愤怒，仿佛没有任何情绪。但林述却觉得那一眼比任何训斥都来得沉重。

赵学峰掏出手机拨通了电话：“CT室吗？马上加一个急诊腹部CT。对，三号床的马建军。”挂断电话后，他翻开病历，在医嘱页上龙飞凤舞地补下了一行字。

做完这切，他将保温杯换到右手，继续去看下一个病人了。

林述僵默地站在三号床边。因为此刻，马建军头顶的词条已经消失了。

“不在那里”。

直到现在林述才恍然大悟。这四个字指的根本不是“病灶不在腹部”，而是“不在他手指说疼的那个位置”！这就是最纯粹的字面意思——真正痛的位置其实在右下方，但由于患者的阑尾天生不在寻常的解剖位置，所以他自已感觉出现了偏差。

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