第68章 九楼（1/2）
下午三点。急诊科小会议室。
长桌。白的。桌面上有几个咖啡渍，擦过了但没擦干净。
周德明坐在主位。陆渊坐在他旁边，面前一摞打印好的检查报告和病历摘要。他整理了四十分钟。按时间顺序排的。每一页右上角用铅笔标了日期。
对面坐了三个人。
血液科方志远。五十出头。头发花白了一半。说话之前习惯把眼镜推到额头上，像是需要先用肉眼看清楚这个人再开口。他的右手食指和中指的指腹上有茧——那种长年用显微镜调焦磨出来的。
风湿免疫科陶敏。三十多岁。女。面前摊着一本巴掌大的笔记本，硬壳的，封面磨了边。笔已经拿在手里了。她坐下来的时候第一件事是把笔记本翻到空白页。
ICU张海鹏。四十多岁。块头大。肩膀宽。他坐下来的时候椅子往后仰了一点。他没有带笔记本，也没有带笔。
周德明环了一眼。
"开始吧。
"
他看了陆渊一眼。
...
陆渊开口了。
"患者赵学勇，男，三十一岁，消防员。发热十天入院。
"
他把病程按时间线过了一遍。入院查体。检查结果。第一天按社区获得性肺炎治疗——头孢曲松加阿奇霉素，抗生素用了一天半无效。第二天体温反弹到40.2，新发双侧手腕和膝关节肿痛，躯干三文鱼色皮疹，铁蛋白从287飙到2340。
"考虑成人Still病。甲强龙80毫克治疗后体温、关节和皮疹均明显好转。铁蛋白降到1680。
"
他翻了一页。
"但第三天——今天——血象崩了。
"
他念了数字。白细胞从16.2降到2.8。血小板45。PT延长。纤维蛋白原0.8。D-二聚体4800。ALT 580，AST 620。
"紧急处理后出血控制住了。DIC暂时被摁住。但底层原因不明。
"
他把报告推到桌子中间。
...
陶敏先开口了。
她一边翻报告一边问。速度快。笔在纸上跟着手翻的节奏点了几下。
"Yaaguchi标准满足几条？
"
"主要条件三条。次要条件一条。
"
"糖化铁蛋白查了吗？
"
"开了。结果还没回。
"
"Still病的诊断我同意。
"
她在笔记本上写了几笔。字很小。
"但Still病本身一般不会走到DIC。除非——
"
她抬头看了一眼方志远。
"除非它点燃了别的东西。
"
...
张海鹏翻了一下肝功能那页。
"ALT 580，AST 620。
"
他的声音低。每句话很短。像发电报。
"一夜之间从120到580。这个恶化速度不像单纯的Still病肝损。
"
他把报告放回桌上。
"如果继续走下去，肝衰竭。加上DIC——多器官功能障碍。
"
"ICU有没有准备？
"周德明问。
"床位我留了一张。随时能转。
"
他顿了一下。
"但转之前最好先明确是什么。不然进了ICU也是盲打。
"
...
方志远一直没说话。
他在看报告。
从第一页看到最后一页。每一页看得都不快。看的时候眼镜是戴着的。看完一页翻到下一页之前他会把眼镜推到额头上，停一两秒，像是在脑子里归档。然后再拉下来看下一页。
翻完了。
他看着报告最后一页上的血常规。
"白细胞从16掉到2.8。中性粒细胞比例从84%降到了——
"
他翻了一下前面的报告对照。
"38%。
"
"对。
"陆渊说。
"血小板45。
"
"对。
"
"铁蛋白虽然从2340降到了1680，但还是极高。
"
"对。
"
方志远把报告放下来。他把眼镜推到额头上。看着陆渊。
"NK细胞查了吗？
"
会议室里安静了一下。
...
"查了。
"陆渊说。
"入院第一天。淋巴细胞亚群分析。NK细胞比例8%。
"
方志远盯着他看了两秒。
"这个数字你什么时候注意到的？
"
"第一天就注意到了。当时不确定有没有临床意义。其他所有免疫指标都是正常或者不说明问题的。8%偏低但不算报危急值的程度。
"
"但你记住了。
"
"记住了。
"
方志远点了一下头。他把眼镜从额头上拿下来放在桌上。手指在桌面上点了两下。食指和中指——那两个有茧的指头。
然后他开口了。
"各位。我把线索串一下。
"
他看了一圈。
"第一，发热。持续的，高的，抗生素无效。第二，铁蛋白极高。虽然在降但仍然远超正常。第三，全血细胞减少。白细胞和血小板同时骤降。第四，肝功能急剧恶化。转氨酶一夜翻四五倍。第五，DIC。凝血系统全面异常。第六，NK细胞低。8%。
"
他停了一下。
"这六条放在一起。HLH-2004诊断标准八条当中，满足五条即可诊断。我们手上至少有五条了。
"
他看着周德明。
"我的意见——高度怀疑噬血细胞综合征。需要骨穿确认。
"
陶敏在笔记本上快速写着。她的笔尖在纸上划得很急。
张海鹏靠在椅背上。他说了一句。
"如果是HLH，ICU随时接。
"
周德明看了一圈。
"骨穿什么时候能做？
"
方志远说：
"现在就可以。我来做。
"
...
会议散了。
人往外走。陆渊在收报告。
方志远走到他旁边。没有马上走。
"NK细胞8%。
"他说。
"入院第一天你就查了淋巴细胞亚群。
"
他看着陆渊。
"大部分住院医不会在发热病人入院第一天就查这个。
"
陆渊没有解释。他说不出一个教科书上站得住的理由。
"直觉。
"
方志远看了他一下。手指摩挲了一下那个茧。
"直觉也是临床能力的一部分。
"
他拿起自已的报告夹。
"走吧。准备骨穿。
"
...
留观区。
赵学勇被翻了个身。趴在床上。训练T恤被掀上去了。后背露出来。脊柱两侧的肌肉轮廓还在——常年训练的痕迹。但比入院的时候瘦了一点。三天。瘦得不多但看得出来。
方志远在他的后背右侧髂后上棘定位。消毒。碘伏。从棕色变成黄色。铺巾。
陈苗被请到了外面。
她又坐在那把椅子上了。蓝色的。塑料的。前左腿短一点。老韩站在旁边。靠着墙。年轻战友蹲在几步远的地方。
赵学勇趴着。他闷声说了一句。
"这是我这辈子趴着最老实的一次。
"
方志远笑了一下。
"别动。会有点酸胀。
"
局麻。然后穿刺针进去了。
赵学勇闷哼了一声。没叫。他的手攥着枕头——队里那个。指节发白。
方志远的手很稳。针进到了骨髓腔。他接上注射器。回抽。
暗红色的骨髓液被抽出来了。不多。大概两毫升。装在标本管里。
"送检。加急。
"
...
等结果。
走廊里。陈苗坐着。老韩站着。年轻战友蹲在墙边。
多了一样东西。
陈苗手里不是那个攥变形的矿泉水瓶了。是保温杯。她自已的那个。赵学勇让人带出来的。
"跟她说别忘了喝水。
"
这句话是小周转达的。
陈苗拿着保温杯。拧开盖子。喝了一口。
第一次。
从早上到现在。第一次喝水。
老韩看了她一眼。没说话。他从口袋里掏出手机，拨了一个号。
"下午那趟班你带。
"
"什么情况？
"
"学勇这边还没定。我在医院。
"
"行。队长你放心。
"
老韩挂了电话。把手机装回口袋。又掏出来。看了一眼时间。又装回去了。
...
四十分钟之后。
方志远回来了。他去检验科盯着看的涂片。
他手里拿着一张打印的报告。走到留观区门口的时候停了一下。他看了一眼走廊里的三个人。陈苗抬头看着他。他没有停留。走进了留观区。
周德明和陆渊已经在赵学勇床边了。
方志远把报告放在床头柜上。
"骨髓涂片。
"
他的声音平的。
"巨噬细胞增多。可见噬血现象——巨噬细胞胞浆内可见吞噬的红细胞和血小板。
"
他抬头。
"HLH。确诊了。
"
周德明点了一下头。
陆渊看着那张报告。上面附了一张显微镜照片。一个巨大的巨噬细胞，胞浆里装着好几个红细胞。颜色深浅不一。有的被消化了一半。像一个张开嘴的东西把自已的同类吃掉了。
赵学勇躺在床上。他听到了
"确诊
"两个字。
"确诊了是好事还是坏事？
"
方志远看了他一眼。
"是好事。知道是什么了，就有办法治。
"
...
治疗方案。方志远主导。
"在现有激素基础上加依托泊苷。HLH-94方案。每周两次。同时环孢素口服。
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