第60章 公开检讨(1/2)
周一早晨八点。
省一院的三号多功能报告大厅,气氛压抑得像结了冰的深水区。
这是每月一次的全院医疗质量与安全联合大交班。
台下坐着的,不仅有各科室的带教主治和住院医,还有几百个像鹌鹑一样缩着脖子的规培生和进修生。
按照既定的流程排表,这原本应该是急诊、呼吸或者重症汇报疑难死亡病例的时间。
大厅的最前排。林述和罗锋坐在ICU的矩阵里。罗锋抱着手臂闭目养神,林述看着前方的巨大投影幕布。
陈原则缩在稍远处的呼吸内科区域,正低头在手机上飞快地敲着字。
随着医务部主任的开场白简短地结束,一个出乎所有人意料的身影,大步走上了那座刺眼的发言台。
韩峥。
普外副主任,省一院肝胆胰方向的绝对一把刀。
他今天没有穿白大褂,而是穿了一件正式的黑色深色衬衫。
他没有拿任何纸质的病历讲稿。
大屏幕上的PPT没有标题,也没有科室介绍。
韩峥按了一下手里的翻页笔。
大屏幕上,直接弹出了一张高清的局部特写照片。
那是一个连接着中心静脉导管(CVC)末端的塑料肝素帽。在螺旋接口的末端,有一条用红色箭头重重标记出来的、半毫米不到的微弱缝隙。没有拧进最后的死卡槽。
台下有几位敏锐的高年资内科医生,看到这张诡异的导管图,眉头瞬间就拧成了一个结。
“三天前。”
韩峥的声音透过报告厅的高配麦克风,带着一种没有任何情绪起伏的金属回声,砸向台下寂静的人群。
“普外五组,完成了一例后腹膜巨大血管瘤剥离术。由于患者高龄且瘤体位置极深,手术耗时四个半小时。术中出血量控制在五十毫升以内,所有深部缝合和血管重建全部达标。”
韩峥的声音很平。这是省一院普外科最高水准的技术宣示。
“但就在患者被推下手术台,转移至重症医学科的走廊上。她爆发了严重的紫绀休克、颈静脉怒张,并在三分钟内心跳濒临骤停。”
台下的陈原倒吸了一口凉水,手里的动作彻底停了。他偷偷瞟了一眼侧前方的林述。这种不流血的突然濒死,简直就是灵异事件。
“原因是这根管子。她吸入了整整四十五毫升的致命空气。大口径深静脉空气栓塞。”
韩峥的手指指向大屏幕上的那个微小的螺旋缝隙。
“它没有拧死。空气就是从这个几乎肉眼看不见的半毫米死角里,像子弹一样射进了病人的右心室,彻底堵死了肺动脉阀门。”
全场哗然。不过这种哗然只持续了一秒钟,就像被什么恐怖的东西瞬间冻住了。
在省一院这种巨大的官僚体系里,发生了这种严重的导管护理失职,常规的流程是科内自查。随便一个巡回护士、甚至是交接班的进修医生,都会成为最顺理成章的替罪羊。主任最多就是坐在科室里,阴沉着脸批评两句“注意无菌观念和管路维护”。
没有人会蠢到把这种事捅到几百人参加的全院大早会上。
韩峥的双手撑在木质的讲台上。
他环视了一圈台下那一片黑压压的人头。
“今天我站在这里做不良事件通报。不是为了推卸科室的监管责任。”
韩峥的目光像刀子一样冷。
“因为这张照片里的管子,是开腹前我在手术台上亲手打进去的。而这个差了半圈没有拧到底的塑料螺旋帽,也是我在下台前,用我自已的这只手,亲手拧上去的。”
死寂。
整个大厅静得连呼吸声都听不见。
在这个绝对讲究资历和无错率的尖端名利场里,一个有望在三年内接手整个大外科权力权杖的顶级名医,当着几百个甚至连手术刀都不会拿的底层规培生的面。
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